Solicitud de Intervención Artística

COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN Y CULTURA
(Favor de ingresar su solicitud por lo menos con 15 días de anticipación).

(LOS CAMPOS CON ASTERISCO SON OBLIGATORIOS).
En caso de enviarnos información adjunte los archivos en el apartado de ADJUNTAR ARCHIVO (No más de 2 mega y hasta 4 archivos solamente)

DATOS GENERALES

Nombre del Solicitante: *
Correo e-mail: *
Área Solicitante *
Actividad o evento: *
Lugar del Evento: *
Fecha del Evento * / DD / MM AAAA
Horario del Evento: * : HH MM AM/PM
Tiempo considerado para la Intervención Artística: *
Total de matrícula (Aplica para Licenciatura o Facultad, en los demás casos colocar N/A) *
Total de asistentes al evento (En caso de Licenciatura o Facultad, indicar solo el número de alumnos asistentes al evento) *
Seleccione opción de Intervención artística:

*
Danza Contemporánea Danza Folklórica "Cuicoyan" Danza Folklórica "Xochiquétzal" Tuna Universitaria Danza Árabe Grupo de violín Otros
Por favor, importe o adjunte el archivo correspondiente al programa del evento a realizar.

Agregar archivos
Para solicitar el uso del espacio de la Galería "Leopoldo Flores", para eventos artísticos o culturales favor de ingresar al siguiente link:
Mensaje / Observaciones: *
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